Le soin, de la pénurie à l'abondance

« Chaque jour, on se dit qu'on ne peut pas tomber plus bas. Chaque lendemain, on se rend compte qu'on s'était trompé. »

Ces mots sont ceux d'une aide-soignante dans un petit hôpital rural, au cœur de la canicule de l'été 2026. Il faut imaginer le bâtiment, récent, conçu par des gens qui n'y dormiront jamais, avec ses grandes baies vitrées plein sud et sans volets, et trois femmes qui y accrochent tant bien que mal des couvertures de survie, ces feuilles dorées qu'on déplie d'ordinaire sur les rescapés. Il fait 36 °C dans les couloirs, près de 40 °C dans certaines chambres. Dégoulinantes de sueur, à deux doigts du malaise, des aides-soignantes s'affairent autour d'un vieux monsieur couvert de selles de la tête aux pieds. La chaleur et la déshydratation l'ont rendu si confus qu'il arrache ses perfusions, qu'il crie, qu'il pleure. Au même moment, à la télévision, Laurent Nuñez, ministre de l'Intérieur, tire le bilan de la semaine avec la satisfaction tranquille de ceux qui ne soignent ni ne sont soignés dans ces chambres : « Nous avons su anticiper. »

Ce n'est pas la crise d'un hôpital, ni une mauvaise saison : c'est la violence sociale nue, celle que produisent, patiemment, quarante ans de politiques néolibérales, de lignes comptables et d'objectifs de rentabilité, quarante ans à compter le soin comme on compte des pièces détachées et à s'étonner ensuite que la machine cale. Cette violence est double. La même politique qui a laissé le système de soin public exsangue est celle qui remplit les salles d'attente : elle fabrique des malades tout en s'organisant pour ne plus pouvoir les soigner. Elle les fabrique par le travail qui use les corps et les esprits, par les cadences et la peur du chômage, par les logements insalubres et la précarité qui gagne, par une nourriture de piètre qualité, quand bien manger est devenu un luxe. Elle les fabrique par les pollutions qu'on laisse s'accumuler dans l'air, l'eau et les sols, et auxquelles certaines populations sont bien plus exposées que d'autres, comme si leur vie comptait moins : le chlordécone, ce pesticide interdit dans l'Hexagone mais maintenu plus longtemps dans les bananeraies des Antilles, empoisonne depuis des décennies ceux qui y vivent. Elle les fabrique par l'isolement, celui des campagnes qui se vident comme celui des grandes villes, où l'on peut vieillir seul à quelques mètres de ses voisins, par les guerres et les pillages que le centre impérialiste impose à sa périphérie, puis par les politiques migratoires qui reçoivent ici ceux qui les fuient sans droits, sans papiers, sans soins. La pénurie n'est pas tombée du ciel. Elle a été organisée, votée, financée, défendue à la tribune par des gens qui ont ensuite regretté qu'elle ait des conséquences. Elle a une histoire, et cette histoire est celle de la lutte des classes.

La destruction du système de soin s'est accompagnée d'une autre, plus silencieuse : celle de notre capacité à la refuser. On a appris à travailler dans des conditions indignes, à courber l'échine, à accepter l'inacceptable parce qu'il faut bien que les patients soient lavés ce soir. Le plan blanc, ce dispositif d'exception qu'un hôpital est censé déclencher quelques jours tous les quinze ans face à une catastrophe, tend à devenir la règle, des semaines l'hiver, des semaines l'été. La catastrophe sanitaire est devenue le mode de fonctionnement normal du système de soin. Le peu d'énergie qui reste aux équipes, elles le mettent à soigner le moins mal possible, et il n'en reste plus pour espérer. Imaginer autre chose finit par sembler naïf, presque indécent, comme si demander cela revenait à réclamer la lune pendant que le service brûle. C'est peut-être la victoire la plus complète du néolibéralisme : avoir organisé la pénurie jusque dans nos têtes. Alors il faut regarder la pénurie en face, dans ce qu'elle a de plus laid, non pour s'y résigner encore, mais pour la comprendre et l'abattre. L'espérance communiste n'est pas une attente : c'est la certitude, fondée, que l'abondance est possible, et que nous pouvons la conquérir ensemble.

I. Chronique de la pénurie

Un hôpital sans marge

Le vieux monsieur a 87 ans. Il vit seul, au fond d'une campagne ouvrière, dans un logement social qui est une passoire thermique : l'hiver, il chauffe à 16 °C avec des radiateurs grille-pain, et ce qui laisse entrer le froid en janvier laisse entrer le chaud en juillet. Déshydraté, il devient confus, se met en danger. On l'hospitalise, dans une chambre où il fait 37 °C. En quelques jours, la chaleur achève ce que la déshydratation avait commencé, et une nuit, terrifié, hagard, il arrache sa protection trempée de diarrhée et, sans plus comprendre ce que font ses mains, porte ses propres selles à sa bouche. Il a conduit pendant trente ans le car qui ramassait les enfants du coin pour l'école. C'est ainsi que finit sa vie, couvert de selles, dans un hôpital de la septième puissance économique du monde. C'est lui que les aides-soignantes lavaient pendant qu'à la télévision, un ministre se félicitait d'avoir su anticiper.

Au bout de plusieurs jours, la direction de ce petit hôpital annonce une victoire : dix climatiseurs, à répartir entre trois sites. L'hôpital en reçoit trois, pour des dizaines de patients, et l'équipe se réunit pour décider qui aura droit au frais. Voilà à quoi ressemble, en 2026, l'anticipation dont on se félicite à la télévision. La chaleur n'est pourtant qu'un révélateur. Depuis 2004, l'hôpital est financé par la tarification à l'activité, la T2A : chaque séjour y est rangé dans une case qui fixe ce qu'il rapporte. Une intervention courte et technique rapporte. Une vieille dame qui reste trois semaines parce qu'elle n'a nulle part où rentrer coûte. Ces cases ignorent pourtant une grande part de ce qui fait le soin : le temps passé à expliquer et à rassurer, celui des familles qu'on reçoit et qu'on écoute, celui qu'il faut pour accompagner quelqu'un qui va mourir. Les directions ont donc appris à rechercher les activités qui rapportent et à fuir celles qui soignent, à raccourcir les séjours jusqu'à renvoyer les patients trop tôt, à supprimer le lit libre qu'un service gardait pour une urgence, puisqu'aux yeux d'un gestionnaire, un lit vide ne rapporte rien, quand il est pour les soignants la condition même pour pouvoir accueillir l'imprévu. Et comme l'enveloppe nationale est fermée, plus les hôpitaux travaillent, plus les tarifs baissent : il faut produire toujours plus pour gagner toujours moins. Cette mécanique a transformé l'hôpital en entreprise, le médecin en producteur de soins, et le patient le plus fragile en coût à éviter¹. Or le soin exige une marge. Un hôpital plein à cent pour cent tous les jours n'est pas un hôpital efficace. C'est un hôpital où le moindre grain de sable fait tout céder, et où chaque épidémie, chaque canicule se paie en vies.

Ceux qu'on n'a pas formés, ceux qu'on a usés

Il manque des lits parce qu'il manque des soignants. Et d'abord des médecins, parce qu'on a décidé, au début des années 1970, de ne pas les former. Le numerus clausus est né de la rencontre de deux intérêts qui se sont parfaitement entendus². D'un côté, la frange la plus conservatrice de la corporation voyait arriver dans les facultés, avec la massification universitaire d'après 1968, des étudiants qui ne sortaient pas de la bourgeoisie. Elle savait aussi que dans une médecine libérale payée à l'acte, où chaque médecin est en concurrence avec les autres pour sa « clientèle », la rareté protège le marché de chacun et permet de faire monter les tarifs. De l'autre, des gouvernements de droite comme de gauche, à l'aube du néolibéralisme, cherchaient à contenir ce que la Sécurité sociale prélève sur la richesse produite, et leur calcul était d'une simplicité désarmante : les médecins sont payés à l'acte, qu'ils soient moins nombreux, et la Sécurité sociale dépensera moins. En vingt ans, le nombre d'étudiants admis a été divisé par plus de deux. Cette pénurie pèse d'autant plus lourd qu'on a bâti tout le système autour du médecin, passage obligé de presque tous les soins, si bien que quand il manque, c'est toute la chaîne qui s'arrête.

Le trou a été comblé en partie, sans le dire, par près de dix-neuf mille médecins diplômés hors de l'Union européenne³, qui font tenir les urgences et les petits hôpitaux de province sous des statuts précaires, pour un salaire parfois à peine supérieur au SMIC, pendant qu'on les renvoie à un concours aux places comptées et qu'on prive leurs pays d'origine des médecins qu'ils ont formés.

Il ne manque d'ailleurs pas que des médecins. Chez les infirmier·es, les aides-soignant·es, le manque ne vient pas d'un quota : il vient de ceux qui partent. Avant même le Covid, près d'un infirmier hospitalier sur deux avait quitté l'hôpital ou changé de métier au bout de dix ans de carrière⁴, et les abandons en première année de formation ont triplé en dix ans⁵. On ne les a pas empêchés de devenir soignants. On les a usés jusqu'à l'épuisement, et ce n'est pas d'abord la fatigue qui les fait partir : c'est ce que les spécialistes du travail appellent la souffrance éthique, celle de savoir bien faire et de ne pas pouvoir. Chaque départ alourdit la charge de ceux qui restent, jusqu'à leur propre départ.

Payer l'acte et non le soin

Quand on ne soigne plus vraiment mais qu'on gère la pénurie, chaque décision devient un calcul entre deux maux. Envoyer un vieux monsieur à l'hôpital, c'est le condamner à pourrir quatre jours sur un brancard aux urgences, prises en étau entre des patients qui n'ont trouvé personne pour les soigner en amont et des services qui n'ont plus de place en aval. Un fumeur qui tousse depuis deux mois attendra six mois son scanner, quand il s'en trouve un bien plus tôt pour qui accepte de payer un dépassement d'honoraires. Au manque s'ajoute alors le tri par l'argent, et ce tri n'a rien d'un accident. En ville, le médecin est payé à l'acte : la même somme pour une cheville tordue examinée en un quart d'heure que pour un adolescent qui met une heure à dire qu'il pense à en finir. Ce mode de rémunération récompense la cadence, ignore le temps du soin, et installe chez des soignants une mentalité de petit entrepreneur. Or, un cabinet de médecine générale, une salle d'urgences, une chambre d'hôpital, c'est l'endroit où toutes les violences de cette société finissent par se croiser, parce qu'elles finissent toutes par s'inscrire dans un corps. L'exploitation au travail, qui use les tendons d'un désosseur d'abattoir et le dos d'une aide à domicile. Les violences sexuelles subies enfant, les violences subies en accouchant. La précarité, qui fait choisir entre l'ordonnance et le plein d'essence. La migration, ses routes et ce qui s'y subit, puis l'arrivée ici sans droits ni papiers, dans la peur du contrôle, avec une langue qu'on ne parle pas encore. Le logement qui ne chauffe pas, l'isolement d'une maison où le téléphone ne sonne plus que le dimanche, le chômage qui rend fou, l'alcool qu'on prend pour dormir, le deuil qu'on n'a pas eu le temps de faire, la tristesse qui dure et qu'on appelle dépression quand elle a duré assez longtemps. Tout cela relève de l'organisation de la société avant de relever de la médecine, et c'est pourtant au soignant qu'on l'apporte, sous la forme d'une douleur, d'une insomnie, d'un symptôme. La maladie n'est pas un accident biologique qui tomberait au hasard sur les gens : elle suit les lignes de classe, de genre, de race, et frappe plus tôt et plus durement ceux que la société a déjà placés en bas. Le soin est politique parce que la maladie l'est. Et une médecine payée à l'acte, qui a un quart d'heure pour la cheville et rien pour le reste, est une médecine organisée pour ne pas le voir. D'autant plus qu'une partie des médecins dispose de la liberté de fixer ses dépassements « avec tact et mesure », c'est-à-dire aussi haut que la rareté le permet. Payé à l'acte, exercé comme une petite entreprise, le soin devient alors une marchandise, et une marchandise a un prix qui se discute.

Ceux qui profitent

À qui profite le crime ? En mars 2020, le président de la République expliquait que « nous sommes en guerre ». Il ne croyait pas si bien dire : comme toutes les guerres, celle-ci a eu ses profiteurs. Pendant que des soignants se fabriquaient des blouses avec des sacs-poubelle, les grands groupes de biologie privée, payés par la Sécurité sociale pour chaque test, atteignaient des taux de rentabilité que les inspections de l'État elles-mêmes ont qualifiés de records⁶. Mais la pénurie n'a pas besoin d'une épidémie pour enrichir ceux qui l'ont organisée. Chaque fois qu'un soin vient à manquer, quelqu'un se présente pour le vendre, et le vendre le plus cher possible : la clinique détenue par un fonds d'investissement quand l'hôpital public fait attendre des mois⁷, la complémentaire quand la Sécurité sociale rembourse moins, l'agence d'intérim quand l'équipe manque, l'EHPAD lucratif quand l'EHPAD public n'est pas construit. En 2022, l'enquête de Victor Castanet sur Orpea⁸, premier groupe privé du secteur, révélait des protections comptées à l'unité et des repas rationnés, et l'inspection de l'État confirmait un « système d'optimisation des coûts »⁹. On ne fait pas de dividendes sur de vieilles personnes qu'on lave. On en fait sur celles qu'on ne lave pas. Il y a enfin l'industrie pharmaceutique, qui fixe elle-même ses prix. Le pembrolizumab, commercialisé sous le nom de Keytruda par le laboratoire étasunien Merck, MSD en Europe, est une immunothérapie qui a sauvé la vie de milliers de patients atteints de cancer. Il coûte quelques euros de principe actif par flacon et se vend plus de deux mille euros, plusieurs dizaines de fois le prix que des économistes de la santé jugent équitable, recherche comprise¹⁰. En 2024, ce seul médicament a coûté plus de deux milliards d'euros à l'Assurance maladie. Merck peut le vendre à ce prix parce qu'un brevet lui garantit le monopole jusqu'en 2031. Ce monopole est un choix politique, défendu par des États dont les gouvernements se font les garants de la rente capitaliste.

Ce n'est pas une suite d'erreurs de gestion, c'est une guerre de classe, menée par la bourgeoisie avec le sérieux de gens prêts à tout pour la gagner. La santé est l'un des plus grands marchés du pays, et le plus sûr de tous. D'abord parce qu'on y vend ce dont personne ne peut se passer : la vie n'a pas de prix, et c'est précisément pour cela qu'on peut lui en fixer un sans limite. Ensuite parce que la Sécurité sociale le rend solvable, avec des centaines de milliards d'euros mis en commun chaque année. Pour le capital, elle est à la fois une insulte, parce qu'elle soustrait cette richesse à l'accumulation, et une promesse, parce que chaque morceau qu'on lui arrache devient un marché captif. Ce que veulent les profiteurs n'est donc pas la disparition de la Sécurité sociale, mais une Sécurité sociale dont on a exonéré les entreprises, qu'on fait payer aux ménages par l'impôt et la consommation, dont on a retiré la gestion aux travailleurs, et qui sert de guichet à un privé qui encaisse. C'est le principe même du capitalisme néolibéral : non pas moins d'État, mais un État mis au service du marché. La pénurie n'est pas l'échec de leur modèle. C'est leur modèle. Autour d'un système de soins qu'on laisse mourir, il y a toujours des charognards pour se nourrir de son cadavre, et ils ont tout intérêt à ce qu'il n'en finisse pas de mourir.

Celles qui tiennent, ceux qu'on accuse

Pendant qu'ils encaissent, le travail, lui, se fait, et sa part la plus dure et la moins payée l'est en grande majorité par des femmes. Dans les campagnes, ce sont les aides à domicile à temps partiel imposé, qui lavent, lèvent et nourrissent toute la journée, puis s'occupent de leur mère, de leurs voisins, de leurs petits-enfants, et qui remplacent l'hôpital de proximité fermé, la maison de retraite hors de prix, la crèche qui n'existe pas¹¹. Dans les grandes villes, ce même travail suit aussi une ligne de race : celles qui nettoient les chambres et gardent les enfants des cadres sont bien souvent venues du Maghreb, d'Afrique de l'Ouest ou des Philippines. La sociologue Sara Farris a nommé fémonationalisme l'alliance qui, au nom des droits des femmes, désigne l'homme musulman ou africain comme la menace tout en orientant les femmes venues de la périphérie vers le soin dont plus personne ne veut payer le prix¹². Il n'y a donc pas de « peuple des femmes » : les femmes de la bourgeoisie paient d'autres femmes, et les femmes prolétaires, elles, ne paient personne. Elles font.

La pénurie fabrique aussi un regard. Quand il n'y en a pas assez, chacun devient pour l'autre celui qui abuse, et le pouvoir en a fait une méthode : il cherche des coupables là où il les cherche toujours, en bas. Accuser le pauvre qui abuserait pour ne jamais nommer le riche qui encaisse, c'est la plus vieille arme de la bourgeoisie dans la lutte des classes. On double les franchises sur les médicaments pour « responsabiliser » des malades qui n'ont choisi ni leur maladie ni leur traitement. On veut faire payer les rendez-vous manqués, alors qu'on sait qu'ils sont surtout le fait de personnes atteintes de troubles psychiques, en grande précarité, de mères seules, de femmes victimes de violences¹³. On soupçonne les arrêts de travail, quand les gens, de peur de perdre une journée de salaire ou de passer pour des feignants, ne s'arrêtent pas assez. Et chaque automne revient le débat sur l'Aide médicale d'État, cette couverture réservée aux étrangers en situation irrégulière, qui coûte environ un demi pour cent des dépenses de l'Assurance maladie¹⁴, dont près de la moitié des ayants droit ne bénéficient pas¹⁵. Ceux qui en bénéficient ne viennent pas pour du confort : ils viennent pour un diabète, une hépatite, une tuberculose, une hypertension. Même la fraction la plus conservatrice de la corporation le reconnaît : supprimer l'AME serait économiquement absurde et sanitairement dangereux. L'Espagne, qui avait supprimé en 2012 la couverture des sans-papiers, a payé ce choix très cher¹⁶ : l'hypertension qu'on ne suit pas finit en accident vasculaire, et la tuberculose ne vérifie pas les titres de séjour avant de se transmettre. Si l'on y revient chaque année, c'est que la mesure ne vise pas la dépense. Elle vise le regard. On nous demande de fixer l'assiette vide du voisin pour que nous ne nous retournions pas vers celle, bien pleine, de ceux qui ont intérêt à ce que tout le système cède.

Sortir de la résignation, tout leur reprendre

Toute une génération a appris à militer pour ne pas perdre ce qu'on finissait, de toute façon, par perdre. On défend l'hôpital contre sa fermeture, la maternité contre son regroupement, la retraite contre son recul, et quand on a reculé un peu moins vite que prévu, on appelle cela une victoire. On ne se bat plus pour conquérir et construire ce qui n'existe pas encore, mais seulement pour tenter de conserver ce qui disparaît. Quarante ans de défaites ont fini par installer une évidence que bien peu contestent encore, jusque dans les rangs de la gauche : il n'y en aura pas assez pour tout le monde. La pénurie est devenue le présupposé de nos propres discours, et l'on s'étonne que cela ne mobilise personne. On ne mobilise pas un sujet collectif en lui promettant de perdre un peu moins.

C'est sur cette évidence que prospère l'extrême droite. Son coup de force consiste à souder deux mondes que tout sépare : une partie du salariat le plus exploité, qui vit la pénurie au quotidien, et les petits propriétaires, artisans, commerçants, agriculteurs, qui voient leur position se dérober. Aux uns comme aux autres, elle offre la même réponse, la préférence nationale : non pas davantage pour tous, mais moins pour certains, afin qu'il en reste un peu pour les autres. Sa promesse n'est pas l'abondance, c'est une pénurie mieux répartie entre ceux qui ont la bonne nationalité, la bonne origine, la bonne religion. Cette promesse ne sera de toute façon pas tenue, car pour gouverner avec la bourgeoisie, il lui faudra continuer à baisser le coût du travail et à couper dans le salaire socialisé, c'est-à-dire aggraver le manque dont elle vit. On ne la combattra pas par la morale, ni en démontrant, chiffres à l'appui, ce que rapporte l'immigration, ce qui reviendrait encore à raisonner dans le cadre de la pénurie. On la combattra en supprimant le manque dont elle vit.

La pénurie porte d'ailleurs, dialectiquement, de quoi la dépasser. Faute de médecins, on a commencé à confier à d'autres ce qu'on leur refusait depuis toujours : des infirmier·es suivent désormais des malades chroniques, vaccinent, peuvent signer des certificats de décès, et les pharmaciens, qui vaccinent également, réalisent des tests d'angine et délivrent l'antibiotique, ou prennent en charge certaines infections urinaires. Le monopole médical se fissure sous l'effet du manque qu'il a lui-même organisé, et la profession se fissure avec lui, le long d'une ligne d'âge. Le médecin installé, notable propriétaire de son cabinet et de sa patientèle, appartient à une bourgeoisie à statut, dont la Sécurité sociale garantit la « clientèle », et ses intérêts de classe ne le porteront jamais vers le communisme. Une large part de la génération qui arrive, plus féminine, plus diverse, épuisée d'avance par l'exercice isolé, choisit au contraire le salariat, le centre de santé, le travail en équipe. Elle ne vit plus de la rareté, elle la subit, comme ceux qu'elle soigne. Ce n'est pas un simple changement de mode d'exercice, c'est un changement de classe, et c'est là que s'ouvre la possibilité d'une tout autre alliance que celle de l'extrême droite : celle de l'ensemble du salariat, rassemblé autour de l'abondance. La pénurie a produit elle-même les contradictions qui peuvent la faire céder.

II. Planifier l'abondance

Le soin, une production collective

Jamais les conditions matérielles du communisme n'ont été aussi réunies qu'aujourd'hui. On nous a appris à voir le travail comme une réalisation individuelle, alors que la production n'a jamais été aussi collective : plus aucun objet, plus aucun service n'existe sans le travail de milliers de personnes reliées entre elles. C'est la contradiction que Marx plaçait au cœur du capitalisme : une production toujours plus sociale, appropriée par quelques-uns. Le soin en donne la preuve. Aucun médecin ne soigne seul. Pas une consultation n'est possible sans celles et ceux qui ont extrait les métaux de l'ordinateur, bâti le cabinet, goudronné la route, entretenu le réseau d'eau, produit la nourriture, fabriqué les gants et les seringues, nettoyé les locaux, appris à lire au médecin quand il était enfant, sans l'aide à domicile, l'infirmière, le kiné, la secrétaire. Le soin est déjà une production socialisée, qui mobilise la société entière. Il reste à l'organiser en conséquence, en partant des besoins et non des moyens. Planifier, c'est compter, mais autrement que ce que le néolibéralisme nous a imposé : au lieu de compter des actes facturés et des journées d'hospitalisation, on compte les personnes à soigner, les soignants à former et les lits à ouvrir. Les ressources ne sont pas un stock fini qu'il faudrait se disputer : elles se produisent par le travail de tous. La France n'a jamais produit autant qu'aujourd'hui, et jamais ses hôpitaux n'ont été aussi nus, quand Cuba, étranglée par plus de soixante ans de blocus, a fait du soin une priorité et compte plus de médecins par habitant qu'aucun autre pays au monde¹⁷. La richesse ne suffit pas à faire l'abondance : encore faut-il décider de ce qu'on en fait.

Ce projet a un nom, le communisme. Il part d'un constat que chacun peut faire : ce qui est produit en commun devrait être décidé en commun, et ce dont chacun a besoin pour vivre ne devrait pas être une marchandise. La santé le montre mieux qu'aucun autre domaine. Une marchandise se vend à qui peut la payer, mais la maladie frappe d'abord ceux qui ont le moins. Laisser le marché organiser le soin, c'est donc décider, sans le dire, que certaines vies valent moins que d'autres. Le prix n'est d'ailleurs qu'une manière parmi d'autres de répartir les ressources, et les soignants en pratiquent une autre chaque jour : quand les demandes dépassent les places, aux urgences, en réanimation, en soins palliatifs, tout le monde admet qu'il serait indigne de trier par l'argent, et l'on répartit selon le besoin. Ce principe, que personne ne trouve utopique à l'hôpital public, est celui du communisme. Il s'agit de l'étendre à tout le soin, puis au-delà.

D'où vient l'argent : la cotisation, une conquête de classe

Reste la question que la médecine libérale ne pose jamais : d'où vient l'argent ? Il vient du travail. Toute la richesse qu'on appelle valeur ajoutée est produite par le travail vivant, celui que dépensent chaque jour les ouvrières, les livreurs, les ingénieures, les caissiers, les soignantes. Le capital n'y ajoute rien : il l'organise et en prélève sa part, sous forme de profits, de dividendes et de rentes, le reste devenant salaire. Dans le premier livre du Capital, Marx écrit que le capital est « du travail mort, qui, semblable au vampire, ne s'anime qu'en suçant le travail vivant, et sa vie est d'autant plus allègre qu'il en pompe davantage »¹⁸. Toute la lutte des classes, depuis deux siècles, tient dans ce partage.

Il existe pourtant une manière d'y échapper : prélever une part de la richesse avant même qu'elle ne se divise entre salaires et profits. C'est le principe de la Sécurité sociale, et il est le résultat d'un siècle et demi de luttes¹⁹, des sociétés ouvrières de secours mutuel du XIXe siècle à 1945, quand un mouvement ouvrier sorti de la Résistance plus fort que jamais, armé, a imposé, face à un patronat discrédité par la collaboration, un régime général voulu pour tous et des caisses gérées par les travailleurs eux-mêmes. Pour la première fois, la classe qui produit la richesse décidait elle-même de l'usage d'une part de ce qu'elle produisait. C'était une brèche ouverte dans l'ordre capitaliste, et la bourgeoisie s'est employée à la refermer dès qu'elle en a retrouvé la force : la fin de l'élection des administrateurs en 1967, les exonérations de cotisations au nom du « coût du travail », pendant que la part de la valeur ajoutée revenant au travail perdait neuf points entre 1982 et 1988, jamais rendus depuis²⁰, la CSG prélevée sur les revenus des ménages en 1991, le budget voté chaque automne à la hache depuis 1996. La protection sociale a cessé d'être une part socialisée de la richesse produite pour devenir un impôt parmi d'autres, qu'on rogne, et qu'on compense par le retour du marché là où on l'avait chassé.

La Cotisation sociale généralisée universelle

Reprendre ce que 1945 avait commencé ne suffit pas : il faut aller plus loin. C’est l’objet de la Cotisation sociale généralisée universelle, l’une des mesures du programme de La Brèche qui s’attaquent le plus directement au partage de la valeur entre le travail et le capital. Son assiette n’est plus le salaire, mais la valeur ajoutée, c’est-à-dire la richesse nouvelle créée par le travail, une fois déduit ce qu’il a fallu acheter pour produire : matières premières, énergie, services. Ce chiffre, chaque entreprise le déclare déjà, et l’État y prélève déjà une petite cotisation, la CVAE, que les derniers gouvernements s’emploient d’ailleurs à supprimer progressivement d’ici 2030. La CSGU est donc une cotisation unique, prélevée sur toute la richesse produite, de la multinationale au garage du village, de l’association à l’administration, sans seuil, sans exonération, sans niche, avant tout partage entre salaires et profits. Elle met fin à la fiction d’une part « salariale » et d’une part « patronale », qui n’a jamais rien voulu dire puisque c’est le même travail qui produit l’une et l’autre. Son taux n’est pas uniforme : il est bas pour les entreprises qui distribuent beaucoup de salaires, comme la boulangerie, l’atelier ou le service à la personne, et il monte, jusqu’à presque doubler, pour celles qui font beaucoup de profit avec peu de salariés, comme la holding, la plateforme ou l’usine automatisée. Autrement dit, les gains de productivité tirés des machines, qui partent aujourd’hui en dividendes, viennent désormais grossir la cotisation. Plus une entreprise remplace du travail par des machines pour grossir sa marge, plus elle finance la protection de ceux qu’elle a remplacés, au lieu de faire fondre, comme aujourd’hui, l’assiette même de la Sécurité sociale.

La CSGU dit qui paie, et sur quoi. Ce qu’on finance avec relève d’un choix politique, et le nôtre est clair. Elle remplace à terme toutes les autres contributions. La CSG et la CRDS disparaissent des feuilles de paie et des pensions au profit du salaire net, les complémentaires disparaissent, et la santé, du premier vaccin aux soins palliatifs, devient réellement gratuite : plus de franchise, plus de dépassement, plus de reste à charge, plus de mutuelle à comparer, plus de dossier à remplir, plus de condition de ressources à prouver. Elle finance dans le même mouvement la retraite, le chômage, l’éducation populaire et permanente, la petite enfance, le grand âge, les aidants, la fin de vie : tout ce qui, de la naissance à la mort, relève du soin que les humains se doivent les uns aux autres. Elle est universelle au sens plein : la même protection, absolument identique, pour le salarié, le fonctionnaire, l’indépendant et le petit patron. Le livreur de plateforme, qu’on déclare auto-entrepreneur, est en réalité soumis à une entreprise qui l’emploie sans le reconnaître : payé à la tâche, noté, mis en concurrence avec les autres, privé des droits du salariat. On lui vend la liberté, il vit la subordination totale. La CSGU lui rend les droits que sa condition de salarié devrait déjà lui garantir. L’artisan et le petit commerçant, eux, sont bien à leur compte : ils possèdent leur outil, mais restent soumis au marché et aux grands groupes qui les ruinent les uns après les autres, de la grande surface à la plateforme. Ils craignent d’être dépossédés, et l’extrême droite leur promet de les protéger. La CSGU leur tend la main : son taux, plus bas pour les petites activités où l’essentiel de la valeur vient du travail, ne les traite pas comme une holding, et elle leur offre une protection que le marché ne leur a jamais donnée. Elle leur propose surtout une autre philosophie que celle qu’on leur a vendue. On leur a promis qu’à force de travail et de mérite, chacun pourrait s’enrichir, à condition d’accepter la concurrence de tous contre tous et de renoncer à tout filet de sécurité. Cette promesse ne se réalise que pour une poignée, et le mérite n’y est pour rien. Le salariat généralisé leur offre l’inverse : la sécurité pour tous, et une réussite qui se construit ensemble. La valeur est produite par le travail de tous, et une part de cette valeur soigne tout le monde, gratuitement, sans démarche et sans condition.

On objectera qu'il s'agit de faire payer les entreprises. C'est exact, et c'est voulu. La valeur ajoutée qu'elles déclarent est produite ici, par des gens qui vivent, tombent malades et vieillissent ici. La question n'est pas de savoir si cette richesse existe, mais qui décide de son emploi. Aujourd'hui, ce choix appartient aux actionnaires, qui en font des dividendes. Demain, il appartiendra à la société, qui en fera des hôpitaux et de l'investissement, planifié et public, plutôt que de s'en remettre à ce qui reste de profit une fois les dividendes servis. Notre but n'est pas de distribuer davantage d'argent pour se soigner. Notre but est que, devant la maladie, la question de l'argent cesse de se poser. Chaque domaine que l'on sort ainsi du marché échappe à la loi du prix : non pas un État qui distribue, mais l'extension toujours plus large de ce qui est gratuit parce que produit en commun, jusqu'à ce que « à chacun selon ses besoins » cesse d'être une formule.

Financer ne suffit pas : posséder

La cotisation dit d'où vient l'argent. Elle ne dit pas où il va. Une Sécurité sociale qui paierait tout à un secteur privé qui encaisse serait le rêve des profiteurs, en plus généreux. Financer un système n'est pas le posséder, et ce n'est pas une part de leurs profits qu'il s'agit de récupérer, c'est l'outil lui-même : les murs, les machines, les brevets. Il faut tout leur reprendre. Les groupes lucratifs d'EHPAD, de cliniques et de crèches, les réseaux de biologie et de radiologie rachetés par des fonds seront socialisés, intégrés au service public avec leurs murs, leurs machines et leurs salariés. Le médicament aura son pôle public, de la recherche à la production, et les brevets sur ce qui soigne, soulage ou protège seront levés, comme la loi française le permet déjà²¹. Collectiviser, c'est reprendre le pouvoir sur l'appareil de production du soin, et c'est la seule façon de s'assurer que l'argent mis en commun serve à soigner, et non à enrichir.

À quoi ressemble l'abondance

Une fois le financement réglé par la CSGU et l'appareil de soin repris au marché, le pays peut engager l'investissement massif et planifié dont il a besoin, territoire par territoire, à partir des besoins réels de la population. L'abondance, ce sont des besoins couverts pour chacun, sans manque ni pénurie, ce qui n'a rien à voir avec l'opulence chaotique du capitalisme, qui donne beaucoup à peu et peu à beaucoup. Ce sont des médecins formés en nombre croissant, au rythme de ce que les services peuvent vraiment enseigner, dans des études ouvertes aux enfants de toutes les classes et de tous les territoires, grâce à une école qui cesse de trier et à un revenu versé aux étudiants. Ce sont des centaines de milliers de nouveaux soignants, et des infirmier·es, des pharmaciens, des sages-femmes dont on élargit enfin le champ d'exercice, pour briser le monopole médical non par le bas, mais par le nombre. Ce sont des centres de santé publics où des soignants salariés travaillent en équipe, une maison du soin à moins d'un quart d'heure de chez soi dans chaque quartier et chaque village, une consultation d'une heure chaque année pour chacun, des soins palliatifs présents jour et nuit, un service public du grand âge où le séjour ne se paie plus. Ce sont des soignants payés pour soigner et non à l'acte, des hôpitaux financés selon les besoins de leur territoire et non selon leur activité, et des équipes qui décident elles-mêmes de leur travail. Tout ce qu'il faut pour y parvenir existe déjà. Nous avons les gens : des équipes qui tiennent aujourd'hui le système à bout de bras, avec des salaires de misère et une humanité qu'on ne leur paie pas, et qui savent soigner. Nous avons les moyens d'organiser : des capacités de calcul et de traitement des données qui permettent de mesurer les besoins, de prévoir et de planifier comme aucune société avant nous. Nous avons la capacité de produire : de chercher, de fabriquer les médicaments, le matériel, les bâtiments dont le soin a besoin. Il ne manque que le pouvoir de tout réorganiser. Avec lui, ces équipes construiront ce que le pays n'a jamais eu : un système de soins humain, de haute qualité, entièrement gratuit, où la dignité de celles et ceux qui soignent et celle des personnes soignées passent avant tout le reste.

Qui peut le porter

Un projet de transformation aussi profond ne s'imposera que si ceux qui ont intérêt à le porter se mobilisent ensemble, face à ceux, peu nombreux mais très puissants, qui ont tout à y perdre. Les premiers forment déjà une classe, même s’ils ne se reconnaissent pas encore comme telle : le salariat généralisé²². Près de neuf actifs sur dix ne possèdent pas les moyens de produire et vivent de la vente de leur force de travail, de l'aide-soignante à l'ingénieur, de la caissière au cadre, du fonctionnaire au livreur de plateforme qu'on déclare indépendant. Ce qui les sépare, c’est la division hiérarchique du travail, et le néolibéralisme en a joué pendant quarante ans, en s’attachant la fraction dirigeante du salariat contre ses fractions les plus subordonnées. Cette alliance se défait : les cadres se déclassent et découvrent à leur tour l'attente, le service public qui ne répond plus, le médecin qu'on ne trouve pas. Ce déclassement peut nourrir le ressentiment, et l'extrême droite les attend.

Tout l'enjeu est de les rallier au reste du salariat, et d'abord à celles qui en sont le cœur : les travailleuses du soin, aides-soignantes, aides à domicile, agentes de service, souvent issues des classes populaires, souvent venues d'ailleurs, qui accomplissent, pour des salaires au ras du SMIC, le travail qu'on leur assignait hier au foyer, et que le mouvement ouvrier, taillé pour l'usine et pour l'ouvrier masculin, n'attendait pas. La santé est sans doute l'un des terrains où cette unité peut le plus solidement se construire, parce qu'elle touche à la vie et à la mort, et que personne n'y est étranger. Le salariat n'a pas besoin d'aller chercher ailleurs une classe alliée, puisqu'il est déjà la majorité : son unité viendra de la jonction de ses propres fractions, contre une bourgeoisie qui s’emploie à les diviser, par le racisme comme par le producérisme, qui dresse les travailleurs contre les « chômeurs » et les « assistés », accusés de vivre du travail d’autrui.

Se battre pour gagner

Rien de tout cela ne s'obtiendra hôpital par hôpital. Les luttes pour une maternité, des urgences, un centre de santé ont été menées avec un courage admirable, et elles ont souvent été perdues, parce qu'une lutte locale, si juste soit-elle, se bat contre un budget décidé ailleurs, par une classe qui ne lâche rien sans y être contrainte. Le soin ne se pense que dans un projet de société tout entier : une cotisation repensée de fond en comble, une création monétaire reprise aux banques privées et rendue à la collectivité, une économie socialisée et planifiée qui décide démocratiquement de ce qu'elle produit et pour qui.

Un tel projet ne se portera pas sans organisations capables de le défendre, et ce sont précisément elles que des décennies de défaites ont détruites. . Il faut inventer celle d’un salariat éclaté, féminisé, racisé : une organisation qui ressemble à la classe qu’elle veut rassembler, et où l’aide-soignante de nuit, la mère qui élève seule ses enfants, le précaire qui enchaîne deux emplois aient vraiment leur place. Cela suppose une ligne politique qui leur parle, mais aussi une manière de militer qui leur fasse de la place : des temps militants, des formats, une formation pensée pour celles et ceux qui ont le moins de temps, et non pour ceux qui en ont le plus. La France a la chance de compter des forces progressistes plus radicales que la plupart des gauches d'Occident. Quand on se noie, il faut d'abord sortir les narines de l'eau, et chaque avancée qu'elles arracheront contre l'austérité sera bonne à prendre. Mais ces forces restent prises dans des cadres qui ne suffiront pas à changer de société. Il faut donc construire, à côté d'elles et avec elles, une force bien plus radicale à leur gauche, capable de tirer l'ensemble vers la rupture : des pôles marxistes qui assument des propositions franchement radicales et travaillent à reconstruire un mouvement communiste de masse.

On ne mobilise personne avec du désespoir, ni avec des ajustements à la marge. On se lève quand on croit pouvoir gagner. Lénine, dans Que faire ?, lançait un mot d'ordre dont la force et la beauté tiennent à sa simplicité : « Il faut rêver ! »²³ Non pas pour fuir le réel, mais pour lui opposer ce qu'il pourrait être, et travailler à le faire advenir. Il faut aussi savoir à quoi s'attendre. Ceux qui vivent de la pénurie ne lâcheront rien de bon gré, et la violence qu'ils exercent déjà, nous en comptons chaque jour les victimes. La Sécurité sociale de 1945 ne s'est pas faite avec l'accord du patronat : elle lui a été imposée. Il faudra opposer à la bourgeoisie un rapport de force à la hauteur de la brutalité qu'elle nous impose, et pour cela être nombreux, organisés, formés, disciplinés, en menant ce combat avec la joie et l'optimisme révolutionnaire de ceux qui savent qu'ils peuvent changer la vie.

Conclusion

« Chaque jour, on se dit qu'on ne peut pas tomber plus bas. » Cette phrase dit tout de ce que la pénurie a fait de nous : un horizon réduit à la prochaine chute, et la certitude qu'elle viendra. Il est temps de la retourner. Chaque jour de pénurie est un choix politique, et ce qui a été organisé peut être défait. Ce qui a été détruit en quarante ans peut être reconstruit, et bien au-delà de ce que nous avons connu. Pour la première fois depuis longtemps, il y a moins à sauver qu'à gagner, et il est de nouveau permis de rêver.

L'engagement politique se fait avec les tripes, la tête et le cœur. Avec les tripes, parce que la colère est un moteur : elle vient des chambres surchauffées de l'été, des brancards, des équipes qu'on use jusqu'à les faire partir. Avec la tête, parce que cette colère ne vaut que si elle comprend d'où vient le mal, comment le capital a fait du soin une proie, et par où on peut le lui reprendre. Avec le cœur, enfin, parce que c'est l'attachement que nous portons à ceux qui nous entourent qui nous donne envie de bâtir un monde plus égalitaire, plus fraternel, plus heureux. Sans la tête, la colère s'épuise en coups d'éclat sans lendemain. Sans le cœur, elle tourne au désespoir, et ce sont les deux façons de perdre. Réunies dans une organisation, ces trois forces deviennent une puissance politique. Nous ne voulons plus trier, rationner, colmater, choisir qui aura droit au frais. Nous voulons le soin de tous, par tous, pour tous. Nous voulons l'abondance. Nous nous organisons pour la conquérir, et nous l'obtiendrons.

André Grimaldi, L'Hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, et Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent, La Casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public, Paris, Raisons d'agir, 2019. ↩

Marc-Olivier Déplaude, La Hantise du nombre. Une histoire des numerus clausus de médecine, Paris, Les Belles Lettres, 2015. ↩

Conseil national de l'Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1er janvier 2025. ↩

DREES, « Près d'une infirmière hospitalière sur deux a quitté l'hôpital ou changé de métier après dix ans de carrière », Études et résultats, n° 1277, juillet 2023. ↩

DREES, « Les étudiantes en formation d'infirmière sont trois fois plus nombreuses à abandonner en première année en 2021 qu'en 2011 », Études et résultats, n° 1266, mai 2023. ↩

IGAS et IGF, Pertinence et efficience des dépenses de biologie médicale, rapport, mai 2025. ↩

IGAS et IGF, Causes et effets de la financiarisation du système de santé, rapport, mai 2025. ↩

Victor Castanet, Les Fossoyeurs. Révélations sur le système qui maltraite nos aînés, Paris, Fayard, 2022. ↩

IGAS et IGF, Contrôle du groupe Orpea, rapport de mission, mars 2022. ↩

UFC-Que Choisir, Prix des médicaments : une menace pour l'accès aux soins, étude, septembre 2025. ↩

Sophie Orange et Fanny Renard, Des femmes qui tiennent la campagne, Paris, La Dispute, 2022. ↩

Sara R. Farris, In the Name of Women's Rights. The Rise of Femonationalism, Durham, Duke University Press, 2017, traduit sous le titre Au nom des femmes. « Fémonationalisme », les instrumentalisations racistes du féminisme, Paris, Syllepse, 2021. ↩

Ross McQueenie, David A. Ellis, Alex McConnachie, Philip Wilson et Andrea E. Williamson, « Morbidity, mortality and missed appointments in healthcare: a national retrospective data linkage study », BMC Medicine, vol. 17, 2019. ↩

IGAS et IGF, L'Aide médicale d'État : diagnostic et propositions, rapport, octobre 2019, et Claude Évin et Patrick Stefanini, Rapport sur l'aide médicale d'État, décembre 2023. ↩

Paul Dourgnon, Florence Jusot, Jérôme Wittwer et al., « Le recours à l'Aide médicale de l'État des personnes en situation irrégulière en France : premiers enseignements de l'enquête Premiers pas », Questions d'économie de la santé, IRDES, n° 245, novembre 2019. ↩

Arnau Juanmarti Mestres, Guillem López Casasnovas et Judit Vall Castelló, « The deadly effects of losing health insurance », European Economic Review, vol. 131, 2021. ↩

Organisation mondiale de la santé, Global Health Workforce Statistics, base de données. ↩

Karl Marx, Le Capital, livre I (1867), chapitre X, « La journée de travail », traduction de Joseph Roy entièrement révisée par l'auteur, 1872. ↩

Nicolas Da Silva, La Bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé, Paris, La Fabrique, 2022. ↩

Jean-Philippe Cotis, Partage de la valeur ajoutée, partage des profits et écarts de rémunérations en France, rapport au président de la République, 2009, et INSEE, comptes nationaux annuels. ↩

Code de la propriété intellectuelle, article L. 613-16, licence d'office dans l'intérêt de la santé publique. ↩

Christophe Véllier et Armand Verley, Qui fera la révolution ? Classes sociales et salariat généralisé au XXIe siècle, Paris, Éditions Critiques, à paraître le 11 février 2027. ↩

Lénine, Que faire ? (1902), chapitre V. ↩